DRG付費(fèi)“同病同治同價(jià)”、參保繳費(fèi)“一網(wǎng)通辦”、全國率先“一人一檔”……昨日，記者從泉州市醫(yī)保領(lǐng)域惠民生補(bǔ)短板專項(xiàng)行動新聞發(fā)布會上獲悉，今年以來，泉州不斷健全醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，千方百計(jì)為老百姓提供暖心的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

參保繳費(fèi)“一網(wǎng)通辦”

線下實(shí)行“一站式”服務(wù)

發(fā)布會介紹，我市積極實(shí)施基本醫(yī)保全民參保計(jì)劃，在全國率先開展全人群參保數(shù)據(jù)治理工作，建設(shè)基本醫(yī)保“一人一檔”參保信息管理平臺，持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面提質(zhì)，做好新生兒、兒童、大學(xué)生和流動人口等重點(diǎn)人群參保工作;對在全國范圍內(nèi)未參保的本地戶籍人口提供自動參保登記服務(wù)，加強(qiáng)與稅務(wù)部門協(xié)作，積極推進(jìn)參保與繳費(fèi)業(yè)務(wù)線上“一網(wǎng)通辦”，線下“一站式”服務(wù)，方便群眾參保繳費(fèi)。

截至今年11月底，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)725.5萬人，其中職工醫(yī)保121.58萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保603.92萬人，比2022年末增加4.88萬人。2023年我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到87.86%和67.6%，實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到79.03%和60.56%，均位居全省前列。

藥品集采百姓“減負(fù)”

減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)23.95億元

藥價(jià)“瘦身”，百姓“減負(fù)”。2019年以來，我市共組織落地執(zhí)行藥品集采12批，涉及藥品494種，平均降價(jià)52.15%，落地執(zhí)行醫(yī)用耗材集采13批，涉及醫(yī)用耗材25種，平均降價(jià)69.57%。市醫(yī)保部門組織開展了4批市級醫(yī)用耗材集采，涉及14個(gè)品種，平均降價(jià)64.67%。截至11月底，通過藥品和醫(yī)用耗材集采降價(jià)，全市累計(jì)節(jié)約藥品和醫(yī)用耗材采購資金分別達(dá)24.57億元和16.95億元。

每年更新醫(yī)保藥品目錄，不斷將更多新藥好藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2022年版醫(yī)保目錄中協(xié)議期內(nèi)的國家醫(yī)保談判藥品合計(jì)達(dá)到了363種，涉及腫瘤、免疫、罕見病、抗病毒等多個(gè)治療領(lǐng)域。國家醫(yī)保談判藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后銷售價(jià)格大幅降低，再疊加醫(yī)保報(bào)銷政策，累計(jì)為我市相關(guān)患者減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)23.95億元。

將346種國家醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”管理，讓參保群眾可通過“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購買國家醫(yī)保談判藥品，享受與開藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。目前，全市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店達(dá)17家，國家醫(yī)保談判藥品可及性提高。

DRG付費(fèi)“同病同治同價(jià)”

次均費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)“雙降低”

為了減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金使用效率，我市全面推行DRG支付方式改革，新增第二批30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)改革，提前一年實(shí)現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋。

DRG付費(fèi)是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將疾病按照病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。病情越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。實(shí)施DRG支付方式改革后，首批28家DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例組合指數(shù)(CMI值)提升6.45%，年增加醫(yī)務(wù)性收入約1.3億元，92.86%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)結(jié)余。DRG付費(fèi)促成全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同治同價(jià)”，保障了群眾就醫(yī)服務(wù)可及性。今年以來，患者住院次均費(fèi)用減少1021.67元，人均自付費(fèi)用減少708.47元，實(shí)現(xiàn)次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)“雙降低”。

對欺詐騙保行為零容忍

追回醫(yī)保基金4753萬元

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。我市在全省率先編印《醫(yī)療保障行政執(zhí)法案卷制作指南》執(zhí)法工具書，率先開展醫(yī)保執(zhí)法案卷評查活動，持續(xù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法水平。

今年以來，全市醫(yī)保部門強(qiáng)化“三函兩牌”監(jiān)管措施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議情況實(shí)施事前、事中、事后全過程監(jiān)管，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1901家，發(fā)放“函”“牌”2318張，拒付或追回違規(guī)使用醫(yī)保基金4753萬元，依協(xié)議收取違約金2110萬元，辦結(jié)行政處罰案件44件，罰款606萬元，移送公安機(jī)關(guān)查處涉嫌欺詐騙保犯罪線索12條，有力維護(hù)醫(yī)保基金安全。